Venerdì 9 giugno, ore 11.15

Circolo della Stampa, sala ‘Lanfranchi’

Milano, C.so Venezia 16

ECHI DI PATOLOGIE & SALUTE

Mentre l’ambulanza corre a sirene spiegate, a bordo a velocità ultrasonica si ‘scandaglia’, senza tagli né radiazioni, l’interno del paziente, anticipando sin da lì gli urgenti tempi di diagnosi, per allertare già gli specialisti di competenza mentre si arriva in ospedale, bypassando con ecografi portatili a batteria le tappe per le sale radiologiche/TAC/RMN etc. – Questa è la più moderna ULTRASONOLOGIA, che prepara in Italia [Bologna, 15-19 settembre] i propri Congressi Nazionale & Internazionale della Federazione Europea: 2500 partecipanti, 1 su 4 dei 235 relatori è straniero – Nell’ANTEPRIMA PER I GIORNALISTI: *Filmati tridimensionali dei nascituri in movimento, come se fossero già nati, inviabili via e mail per consulti a distanza; *Per il fegato/cirrosi/tumori superate (proprio dalla Scuola italiana) le invasive biopsie e le attese di settimane per i risultati della TAC; *Erosioni ossee e infiammazioni articolari, artrite reumatoide identificate precocissimamente, quando perfino gli esami ematochimici sono ancora negativi, invece anticipando così molto più efficacemente le terapie;

Gli ultrasonologi NON riservano gelosamente per sè l’ecografia, pratica diagnostica a COSTI BASSI E RIPETIBILE SENZA PROBLEMI, ma la insegnano attivamente a clinici, medici di famiglia, chirurghi: Corsi specialistici ai livelli OMS pure al Congresso, semigratuiti per i giovani laureati –

ECOGRAFANO LA SITUAZIONE I PROFESSORI:

Luigi BOLONDI Presidente Comitato Organizzativo Congresso;

Cattedratico Medicina Interna

e Dir. Corso Specializz. Ultrasonologia; Univ. BO

Carlo FILICE Presidente Società Italiana Ultrasonologia;

Dir. Scuola Ecografia Internistica; Univ. Pavia

Fabio PISCAGLIA Segretario Generale Congresso;

Ricerc. Medicina Interna; Univ. BO

MODERA l’ultrasonoro ANGELETTI

L’ECOGRAFIA: PER IL MEDICO DI FAMIGLIA

PIU’ SEMPLICE ESEGUIRLA CHE PRESCRIVERLA

(da appunti del Prof. Luigi BOLONDI, Presidente Comitato Organizzativo Congresso; Cattedratico Medicina Interna e Dir. Corso Specializz. Ultrasonologia; Univ. BO)

Il ‘firmanento’ ecografie

Quando si parla di “ecografia” ci si riferisce ormai ad una vasta gamma di prestazioni diagnostiche, che oggi possono essere eseguite con apparecchiature quanto mai diversificate: dai semplici ecografi portatili (addirittura tascabili) alle strumentazioni più sofisticate, del costo di diverse centinaia di migliaia di euro.

L’evoluzione tecnologica è stata in questo campo nell’arco degli ultimi 30 anni veramente inarrestabile, e le possibilità diagnostiche dell’ecografia si sono contemporaneamente moltiplicate in numerosi settori della medicina.

Ciò fa sì che oggi sia difficile, se non impossibile, trovare un singolo medico in grado di espletare personalmente tutte le innumerevoli prestazioni complesse che le moderne tecnologie ecografiche attualmente consentono: dall’eco-Doppler vascolare, all’ecografia tridimensionale, alle tecniche interventistiche ecoguidate, all’uso dei mezzi di contrasto.

Di base per il medico di base/famiglia

Rimane però un’ecografia di base o di primo livello, soprattutto nel vasto campo della Medicina Interna e della Medicina d’Urgenza, dove l’ecografia, anche espletata con le apparecchiature più semplici, ma da operatori esperti, riesce a fornire soluzioni immediate e a indirizzare nel modo più corretto tutto il successivo iter diagnostico-terapeutico. Quando poi l’esame viene eseguito direttamente dal medico responsabile della gestione clinica del paziente il valore aggiunto dell’esame è incommensurabile, perché l’indagine è veramente orientata e la conoscenza che il medico acquisisce del proprio paziente è certamente accresciuta.

Collo & addome di routine

L’esplorazione ecografica dell’addome e del collo è comunque divenuta un complemento indispensabile dell’esame obiettivo, e infatti ad essa vengono sottoposti gran parte dei pazienti che accedono alle strutture ospedaliere. Da molto tempo si discute della opportunità di inserire l’esame ecografico tra le indagini di routine per tutti i pazienti ricoverati, analogamente allo screening di laboratorio, all’elettroencefalogramma e all’Rx [radiografia] del Torace. Alcuni studi preliminari hanno dimostrato che questa politica potrebbe abbreviare i tempi del ricovero e limitare l’uso di altre indagini strumentali complesse. In ogni caso da molti anni l’ecografia rappresenta la tecnica diagnostica strumentale più utilizzata in campo clinico ed è anche certamente la più gradita da parte dei pazienti: non ci sono aghi, non ci sono radiazioni, non ci sono tubi da infilare e, soprattutto il paziente è in diretto contatto con il proprio medico e (cosa che nella medicina supertecnologizzata di oggi si va perdendo) riesce a parlare con lui.

Medici preferiti con eco

Questo largo uso della diagnostica ecografica ha reso pressante il problema della formazione dei medici, che sempre più considerano la conoscenza dell’ecografia un bagaglio indispensabile delle loro competenze professionali. Il saper fare l’ecografia, almeno quella che viene considerata di primo livello, costituisce infatti un titolo preferenziale per qualunque incarico nelle strutture ospedaliere in ambito internistico. L’Università, fino ai tempi più recenti, non aveva fornito una risposta adeguata a questa richiesta di formazione in ecografia che proveniva dal mondo sanitario. Questa carenza per molti anni è stata colmata dall’iniziativa delle Società scientifiche, prima di tutte la SIUMB-Società Italiana di Ultrasonologia in Medicina e Biologia, che da molti anni organizza corsi di formazione ed ha costituito una rete di Scuole riconosciute presso strutture pubbliche, ove può essere espletato un periodo di training in campo ecografico. I medici che hanno frequentato questi corsi sono a tutt’oggi molte migliaia e hanno fatto sì che l’Italia sia uno dei Paesi dove la diagnostica ecografica è più diffusa e dove il livello di competenza è più elevato.

Echi nei corsi di laurea

Recentemente anche l’Università ha ritenuto indispensabile inserire l’insegnamento dell’ecografia nel corso di laurea: essa viene infatti insegnata sia nel corso di Semeiotica e di Metodologia clinica che in quello di Diagnostica per immagini. Esistono inoltre in molte Facoltà dei corsi dedicati all’ecografia, cosiddetti “elettivi”, cioè non obbligatori, ma che possono essere scelti dello studente. Ebbene, ovunque questi corsi sono frequentati dalla stragrande maggioranza degli studenti, a testimonianza dell’interesse dei giovani verso questa metodica di indagine. L’insegnamento teorico e pratico dell’ecografia è inoltre presente nella Scuola di specializzazione in Medicina Interna e in quasi tutte le Scuole di area medica. E’ pertanto prevedibile che nei prossimi anni tutti i medici specialisti di area medica abbiano finalmente una formazione tale da consentire a ciascuno di essi di espletare direttamente una indagine ecografica di primo livello sui propri pazienti.

LO SPAZIOTEMPO DELL’ECOGRAFIA

ECHI DI PATOLOGIE LONTANE & IN ARRIVO

(da appunti del Prof. Carlo FILICE, Presidente Società Italiana Ultrasonologia;Dir. Scuola Ecografia Internistica; Univ. Pavia)

L’ecografia è il mezzo diagnostico che ha cambiato in modo straordinario la medicina clinica, perché consente di ‘vedere’ gli organi interni senza provocare alcun danno al paziente: l’’eco’, infatti, non utilizza radiazioni, ma solo vibrazioni sonore, non invasive, di livello infatti non percettibile dall’orecchio umano.

Questa caratteristica ne fa un esame tranquillamente più e più volte ripetibile, e i progressi tecnologici nel campo dell’elettronica hanno permesso la produzione di apparecchiature di dimensioni sempre più ridotte, perfino portatili, pur con qualità di immagine sempre migliore.

Queste caratteristiche, oltre ai costi relativamente ridotti rispetto a metodiche ben più sofisticate (TAC e RMN-Risonanza magnetica nucleare) ne fanno lo strumento principale, e talvolta unico, per i Paesi le cui risorse economiche sono minime, come nella maggioranza dei Paesi africani, ad esempio.

In tali Paesi esistono sia malattie comuni ai nostri climi (malattie cardiache, obesità, tumori etc), sia malattie per noi “esotiche” (malaria, amebiasi, schistosomiasi, ascaridosi etc), perché o sconfitte da tempo o mai esistite ai nostri climi.

Ma la consapevolezza di queste patologie “esotiche” è e deve essere sempre più importante e determinante pure nei Paesi industrializzati

per due motivi: da un lato i costanti flussi migratori da zone “tropicali” , dall’altro l’aumento costante di viaggi turistici proprio verso queste destinazioni.

Il medico oggi si trova così spesso di fronte a patologie che, a meno di essere uno specialista, erano diventate per lui solo un non coltivato ricordo dei suoi studi di medicina.

L’uso sempre più frequente dell’eco nelle zone tropicali ha avuto come affetto un’espansione importante della conoscenza ecografica di queste malattie, ma queste conoscenze sono ancora troppo limitate agli specialisti.

ECHI esotici MA sempre più ‘casalinghi’

E invece oggi l’ecografia è ormai un esame che viene chiesto sempre più spesso, ed è diventato una sorta di prosecuzione naturale della visita al paziente.

E’ tempo che un numero sempre maggiore di medici si familiarizzi con questa tecnica e con gli aspetti ecografici di queste patologie, che ormai lontane non sono più, ennesimo effetto della globalizzazione e della costante “diminuzione delle distanze”.

ECHI GUIDA DI BISTURI AL CHIUSO

L’ecografia è un mezzo diagnostico, ma le sue caratteristiche di innocuità (perché non utilizza radiazioni ionizzanti) e ripetibilità, ne hanno fatto uno strumento principale non solo di diagnosi, ma pure di manovre terapeutiche.

In altre parole, la possibilità di osservare con l’eco il tragitto di un ago dentro un organo è utilizzata anche nei casi in cui questo ago non serva giusto a prelevare/osservare qualcosa, ma a mettere qualcosa, come un antibiotico, o un farmaco antiparassitario, o calore o freddo. Tutte queste modalità servono a trattare con l’eco una lesione, vale a dire l’espressione di una malattia, in un organo specifico.

In questo modo da quando l’ecografia è comparsa, una serie di malattie che venivano curate chirurgicamente, aprendo ad esempio l’addome e tagliando la parte di organo malata, vengono oggi trattate ad addome chiuso, ma inserendo aghi o cateteri che aspirano questa parte e immettono farmaci o agenti che distruggano la lesione.

Alcuni esempi ‘interventi ecografici’ sono gli ascessi, raccolte di pus che oggi vengono drenate con la guida dell’ecografo, le cisti provocate da parassiti, anch’esse svuotate con la guida dell’ecografo e poi trattate con alcol che viene iniettato sempre sotto la guida dell’ecografo, e tumori del fegato, che vengono raggiunti sotto guida ecografica con speciali aghi o cateteri collegati a apparecchiature che producono temperature molto superiori a quelle del corpo, con l’effetto di “bruciare” i tumori stessi. Queste manovre sono possibili perché l’ago in questione può essere osservato in “tempo reale” sullo schermo dell’ecografo, e per tutto il tempo necessario alla manovra. Questo non è possibile con altre metodiche come la TAC, che utilizzano radiazioni ionizzanti, estremamente nocive per il corpo umano se l’esposizione dura appena più del necessario per “scattare una foto” dell’organo malato.

EUROSON 2006

XVIII Congresso Annuale della Federazione Europea delle Società di Ultrasonologia in Medicina e Biologia (EFSUMB)

congiunto al

XVIII Congresso Annuale della Società Italiana di Ultrasonologia (SIUMB)

Sintesi ‘ragionata’ del dr. Fabio PISCAGLIA; Segr. Gener. Congresso; Ricerc. Medicina Interna; Univ. Bologna

Il Congresso Italiano ed Europeo di Ecografia è ogni anno una occasione tra le più significative a livello mondiale in questo settore: per fare il punto sui più recenti avanzamenti tecnologici nel campo degli ultrasuoni e per diffondere le linee guida più aggiornate, nei vari campi specialistici che coinvolgano anche l’uso dell’ecografia. Esso è anche l’occasione per la formazione di nuovi professionisti nel campo ecografico.

Per quanto riguarda gli aspetti didattici i Corsi internazionali si svolgono su 2 argomenti di notevole attualità, che vengono poi ripresi anche all’interno del Congresso e in alcuni Corsi nazionali:

A) le MALATTIE DEL FEGATO

B) l’ECOGRAFIA NELLE STRUTTURE D’URGENZA e TERAPIA INTENSIVA.

FEGATO

- viene presentato il ruolo dell’elastografia per la diagnosi dello stadio di malattia epatica cronica, cioè se vi sia già fibrosi o cirrosi. L’elastografia è basata sulla misurazione ad ultrasuoni della velocità di trasmissione di una percussione sul fegato: permette di misurare il grado di rigidità, e quindi di fibrosi, del fegato, evitando la biopsia.

Vengono illustrati i più recenti risultati dell’ecografia con mezzo di contrasto in tempo reale nella caratterizzazione delle lesioni focali epatiche e nella stadiazione delle neoplasie.

Sono le nuove tecniche, nelle quali i gruppi italiani hanno dato un contributo importante a livello mondiale, che permettono in molti casi di diagnosticare direttamente la natura precisa di nuove lesioni focali – se “noduli” o se “macchie” - del fegato.

In precedenza, dopo il riscontro di una lesione focale del fegato, evento relativamente frequente [circa il 10 per cento di prevalenza nella popolazione] e che spesso avviene proprio durante esami ecografici per altri motivi, (dolore addominale, indagini prostatiche etc.), si doveva ancora invece, per la raggiungerne la diagnosi ricorrere a tecniche radiologiche, soprattutto la TAC con iniezione di ‘liquido di contrasto’, che in sè comportava un certo rischio biologico legato sia alle radiazioni (per esempio la TAC è sconsigliata in gravidanza) sia all’endovena di mezzi di contrasto organoiodati.

Adesso c’è invece l’ecografia in tempo reale con mezzo di contrasto, che appare accurata quanto la TAC nel caratterizzare le lesioni focali epatiche nella gran maggioranza dei casi. Inoltre essa offre numerosi vantaggi: a)non vi sono radiazioni (e quindi la metodica può venir ripetuta più volte), b)il mezzo di contrasto ha una incidenza di effetti collaterali gravi inferiore a quella riportata per la TAC e simile a quella della Risonanza Magnetica. Questi dati sono il frutto di un lavoro multicentrico della Società Italiana di Ultrasonologia in Medicina e Biologia [coordinato dal dr. Fabio Piscaglia e dal prof. Luigi Bolondi; in pubblicazione]. Eppoi (c)l’ecografia, in diversi Centri, può essere effettuata subito dopo il riscontro della lesione epatica abolendo quindi quel tempo di preoccupazione per il paziente che dovrebbe altrimenti prenotare la TAC e attendere varie settimane l’esame, senza sapere nel frattempo se sia affetto da un forma banale o da un malattia grave.

- Questa capacità dell’ecografia con mezzo di contrasto di contribuire alla diagnosi dei tumori del fegato è stata particolarmente riconosciuta nel campo dei noduli che insorgono nei pazienti con cirrosi. Da pochi mesi infatti è stato accettato - come evidenziato dalla pubblicazione delle nuove linee guida sull’epatocarcinoma della Società Americana di Epatologia, AASLD - come si possa giungere alla diagnosi di epatocarcinoma già

solo con l’ecografia con contrasto, evitando in molti casi la necessità della biopsia di questi noduli. Su tale argomenti sono stati importanti i lavori pubblicati dal gruppo di Bologna del prof. Bolondi, cui le linee guida americane fanno riferimento.

- Sempre in campo epatologico si fa anche il punto sulle più attuali indicazioni all’uso della termoablazione per il trattamento dei tumori primitivi e delle metastasi epatiche. La termoablazione consiste nella distruzione di tessuto tumorale all’interno del fegato grazie alla erogazione di energia dalla punta di una ago, infisso sotto guida ecografica all’interno del tumore. L’energia, ad esempio a radiofrequenza, porta ad elevate temperature il tessuto, anche quello tumorale, distruggendolo. Tale tecnica sembra, sempre più, dare buoni risultati anche nel trattamento di casi selezionati di piccole metastasi epatiche: Euroson 2006 è l’occasione per aggiornarsi su quali siano le situazioni più adatte per tale trattamento

URGENZE

Nel campo delle urgenze i Congressi puntano a diffondere la cultura dell’uso dell’ecografia in tali situazioni. Non è richiesta una competenza di elevatissimo livello in questo settore, anche se chiaramente quanto più è esperto l’operatore tante più alta è la possibilità di giungere rapidamente a diagnosi difficili. Oggi come oggi è invece ancora più importante far conoscere a tutti gli operatori delle urgenze quale vantaggio possa esserci quando si siano formati all’uso dell’ecografia, eseguita personalmente ed al letto del malato o anche perfino nella sede di un trauma, sulla strada o in sedi disperse e remote (oggi esistono infatti ecografi miniaturizzati, totalmente portatili: più piccoli dei computer portatili. Il corso fornisce le basi teoriche per lo svolgimento dell’esame ecografico in questi contesti: dal luogo di un incidente alla Rianimazione/Terapia Intensiva.

GINECOLOGIA & OSTETRICIA

Per quanto riguarda la ginecologia ed ostetricia di grande interesse lo studio dell’infertilità. In tale campo appare molto promettente la tecnica dell’isterosalpingografia con ecografia con mezzo di contrasto.

Essa offre il vantaggio, rispetto all’isterosalpingografia ‘convenzionale’ radiologica, di studiare le pervietà delle tube, però senza radiazioni, che in questo caso sarebbero da puntare necessariamente sulle ovaie, con tutti i rischi connessi.

Il Congresso è parimenti la sede per fare il punto anche sull’uso dell’ecografia dell’apparato genitale maschile, esterna e transrettale.

Vengono inoltre presentate le nuove tecnologie di ricostruzione 4D, che permettono di rivedere per intero l’esame e quindi ottenere pareri esperti sull’esame intero e non su singole immagini in caso di dubbi. Tali innovazioni non hanno quindi solo un risvolto “cosmetico” di permettere una rappresentazione tridimensionale in movimento del feto, creando piccoli filmati come se fosse già nato, ma anche un significativo impatto medico nella possibilità di inviarli via internet e ottenere secondi pareri senza dover svolgere di nuovo l’esame: quindi con la possibilità futura di consulti a distanza.

Una ulteriore novità assai promettente sembra essere la possibilità di caratterizzare i noduli mammari in modo non invasivo, tramite l’elastosonografia mammaria. Tale tecnica, di recentissima introduzione, misurando gli echi emessi dalle ghiandole mammarie dopo piccoli movimenti con la sonda, permette di identificare la rigidità dei noduli mammari, tramite una rappresentazione a colori, e quindi di distinguere con discreta accuratezza i noduli maligni, che in genere sono più duri, da quelli benigni, in genere più elastici.

OSSA & MUSCOLATURA

Nel campo dell’apparato locomotore vengono presentate nuove metodiche di trattamento delle tendinopatie calcifiche di spalla, una situazione che limita la vita e le attività di ogni giorno di molte migliaia di italiani per il dolore che ne consegue. Si stanno infatti sperimentando nuove tecniche di trattamento di tali calcificazioni, mediante rottura diretta con ago sotto guida ecografica, con risultati molto promettenti sulla riduzione dei sintomi e la ripresa della funzionalità dell’articolazione, con il vantaggio di evitare un intervento di artroscopia. Un’ulteriore importante novità dell’ecografia osteoarticolare si sta realizzando nella diagnosi di patologia reumatica, dove l’ecografia si sta dimostrando in grado di valutare in modo accurato lo stato dell’osso, d’identificare la presenza di erosioni e, con l’avvento del power Doppler e dei mezzi di contrasto, il livello d’infiammazione della sinovia articolare. L’obiettivo di tale studio è di arrivare ad identificare alcune patologie come l’artrite reumatoide, nelle fasi precocissime, anche quando gli esami ematochimici o altri segni di malattia sono ancora negativi. Tale anticipo di diagnosi porterebbe alla possibilità di intervenire precocemente dal punto di vista terapeutico, evitando e prevenendo alterazioni articolari irreversibili, che limitano poi fortemente i movimenti.

programma preliminare congresso (file pdf)

Fig 1. Ecografia con mezzo di contrasto: metastasi. Questa lesione epatica di circa 2.5 cm, riscontrata casualmente in un fegato sano (immagine di sinistra) e per la quale non è possibile giudicarne la natura, viene studiata con angioecografia perfusionale con mezzo di contrasto. Nelle fasi contrastografiche tardive (oltre 2 minuti dopo l’iniezione del contrasto in una vena periferica, in questo caso a 2:25 come indicato in basso in giallo) essa diviene quasi nera, molto più scura del fegato circostante (parte destra dell’immagine). Tale comportamento indica la presenza di una neoplasia maligna, verosimilmente metastastica.

Fig. 2. Ecografia con mezzo di contrasto: iperplasia nodosa focale. Questa lesione epatica di 5 cm, riscontrata casualmente in un fegato sano di giovane donna e per la quale non è possibile giudicarne la natura, viene studiata con angioecografia perfusionale con mezzo di contrasto. Essa si presenta più bianca del fegato circostante poco dopo l’iniezione endovenosa di mezzo di contrasto (fase arteriosa 40 secondi dopo l’iniezione).

Fig. 3. Esecuzione di ecografia con mezzo di contrasto. Il medico (dott. Piscaglia) esegue l’esame ecografico mentre un collaboratore (medico od infermiere) infondono una piccola quantità di contrasto SonoVue (2-5 mL) in una vena del braccio.

Fig. 4. Piccolo nodulo della mammella (visibile come zona nerastra nell’immagine di destra). All’esame elastografico (immagine di sinistra) esso produce colori più scuri (zona blu) rispetto alla ghiandola circostante (che si presenta verde, rosso-gialla) indicando una maggior rigidità dentro il nodulo e quindi una verosimile malignità (confermata al successivo intervento chirurgico).

Fig. 5. Nodulo di medie dimensioni (zona nerastra grossolana centrale nel riquadro di destra). All’esame elastografico (immagine di sinistra) esso produce colori più scuri (zona blu-verde) rispetto alla ghiandola circostante (che si presenta prevalentemente rosso-arancione-gialla) indicando una maggior rigidità dentro il nodulo e quindi una verosimile malignità (confermata al successivo intervento chirurgico).

Fig 6

Foto a sin.: Il punto luminoso al centro della cisti è la punta dell’ago che viene introdotto nella cavità per aspirare il contenuto.
Nella foto a dx si nota la parete del parassita che si distacca (linea bianca) in seguito alla puntura

Fig 7

Da sinistra a destra: Riduzione e solidificazione progressiva della cisti sottoposta a PAIR.

Fig 8

Dal quadrante superiore sinistro in senso orario si apprezza l’introduzione della punta del catetere e le fasi successive del suo posizionamento nella cisti

Figura 9. L’esame ecoDoppler permette di appurare il regolare funzione di una TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt), corrispondente ad un” tubicino” o stent che viene posizionato per collegare due vasi del fegato a scopo di decomopressione in corso di cirrosi con grave ipertensione portale. La freccia bianca indica questo “tubicino” o stent, all’interno del quale lo scorrimento del sangue viene rappresentato da colori rosso/blu; la freccia rossa indica il fegato, quella azzurra il liquido ascitico attorno al fegato e la freccia gialla indica il tracciato Doppler da cui si possono desumere le velocità di scorrimento del sangue e quindi confermare il buono o cattivo funzionamento della TIPS.